"ประกันสุขภาพคืออะไร มีกี่แบบ คุ้มครองอะไรบ้าง "

ประกันสุขภาพ (Health insurance) คือ การประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองสำหรับค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเมื่อยามจำเป็น ไม่ว่าสาเหตุจะเกิดจากการบาดเจ็บเนื่องจากอุบัติเหตุ หรือการเจ็บป่วยที่เกิดจากโรคภัยไข้เจ็บที่เล็กน้อยที่รับยาแล้วกลับบ้าน ไปจนถึงโรคร้ายแรงที่จำเป็นต้องนอนรักษาตัวที่โรงพยาบาล โดยแบ่งออกเป็น 2 ประเภทหลัก ๆ คือ การประกันสุขภาพกลุ่ม และการประกันสุขภาพส่วนบุคคล
 
 
1. ประกันสุขภาพกลุ่ม (Group Health Insurance)
 
คือ แบบประกันที่บริษัทหรือองค์กรต่าง ๆ นิยมทำให้กับพนักงานหรือบุคลากรภายในองค์กร เพื่อมอบเป็นสวัสดิการคุ้มครองค่ารักษาพยาบาล และหลักประกันให้กับพนักงานที่ทำงานให้กับองค์กรนั้น ๆ ภายใต้กรมธรรม์เดียวกัน ซึ่งความคุ้มครองจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับความประสงค์องค์กรนั้น ๆ ข้อดีคือค่าเบี้ยประกันต่อคนต่ำ เนื่องจากการคำนวณเบี้ยประกันเฉลี่ยออกมาเป็นอัตราเดียว และใช้กับทุกคนในกลุ่ม ทำให้ค่าเบี้ยประกันโดยรวมจะต่ำกว่าประกันสุขภาพแบบรายบุคคล
 
2. ประกันสุขภาพส่วนบุคคล หรือประกันรายเดี่ยว (Individual Health Insurance)
 
คือ แบบประกันสุขภาพที่ซื้อมาเพื่อคุ้มครองผู้เอาประกันรายเดี่ยว โดยสามารถเลือก และกำหนดได้ตามความต้องการของแต่ละบุคคลให้เหมาะตามความเสี่ยง และความต้องการนั้น ๆ ข้อดีคือมีอิสระสามารถเลือกความคุ้มครองที่เหมาะสมกับตนเองตามแบบ และค่าเบี้ยก็จะคำนวณตามอายุ และเพศของผู้เอาประกันคนนั้นๆ ทั้งนี้ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายที่ได้รับความนิยมในขณะนี้ ก็ถือว่าเป็นความคุ้มครองที่อยู่ในประกันสุขภาพส่วนบุคคลเช่นเดียวกัน
ประกันสุขภาพมีความคุ้มครองอะไรบ้าง?
 
1. ผลประโยชน์คุ้มครองสุขภาพผู้ป่วยใน (In-patient department หรือ IPD)
 
ให้ความคุ้มครองสุขภาพในกรณีที่ผู้ป่วยมีความจำเป็นต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรมติดต่อกันไม่น้อยกว่า 6 ชั่วโมง โดยจะต้องได้รับการวินิจฉัย และคำแนะนำจากแพทย์ นอกจากนี้ยังรวมถึงในกรณีที่ทางโรงพยาบาลได้รับตัวผู้ป่วยหรือผู้เอาประกันไว้ในฐานะผู้ป่วยใน แต่เสียชีวิตลงภายใน 6 ชั่วโมงด้วย ซึ่งการทำประกันสุขภาพแบบผู้ป่วยในจะมอบความคุ้มครองครอบคลุมในเรื่องของค่าใช้จ่ายทั่วไป เช่น ค่าปรึกษาแพทย์ ค่าห้องพัก ค่าอาหาร ค่ารถพยาบาล ค่าบริการทั่วไป ค่าใช้จ่ายในกรณีที่มีการรักษาพยาบาลหรือผ่าตัดฉุกเฉินภายใน 24 ชั่วโมง หลังจากเกิดอุบัติเหตุ ซึ่งส่วนใหญ่ประกันสุขภาพแบบผู้ป่วยในหรือ IPD จะเหมาะสำหรับการทำประกันสุขภาพเด็กและการทำประกันสุขภาพผู้สูงอายุ เพื่อคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลเมื่อเกิดสถานการณ์ฉุกเฉิน เนื่องจากเป็นช่วงวัยที่มีโอกาสที่จะเจ็บป่วยได้ง่ายกว่าวัยอื่น ๆ
 
สำหรับประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายก็เป็นผลประโยชน์ของความคุ้มครองสุขภาพผู้ป่วยในเช่นเดียวกัน
 
ข้อดี คือจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามจริง โดยไม่เกินวงเงินผลประโยชน์ที่ให้ต่อปี ไม่ได้จำกัดเป็นตามรายการ ซึ่งประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายจะให้วงเงินต่อปี เช่น 1 ล้านบาท 10 ล้านบาท หรือมากไปจนถึง 100 ล้านบาทต่อปีก็มี โดยไม่ได้จำกัดผลประโยชน์ในแต่ละรายการ เช่น เช่น ค่าแพทย์รักษา ค่ายา ค่าเวชภัณฑ์ ค่าผ่าตัด เป็นต้น ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับความคุ้มครองที่แต่ละบริษัทกำหนด
 
ข้อเสีย คือ เบี้ยประกันอาจจะสูง เนื่องจากเป็นความคุ้มครองเหมาจ่าย ถ้าไม่ได้เป็นคนที่ป่วยบ่อย การทำประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายก็อาจจะไม่คุ้มกับเบี้ยประกันที่จ่ายไปในแต่ละปี ซึ่งประกันสุขภาพแบบแยกรายการต่อครั้งก็อาจจะเป็นอีกตัวเลือกที่น่าสนใจเช่นกัน
 
2. ผลประโยชน์คุ้มครองสุขภาพผู้ป่วยนอก (Out-patient department หรือ OPD)
 
ให้ความคุ้มครองสุขภาพในกรณีที่เข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม โดยที่ไม่ต้องนอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล หรือสามารถเดินทางกลับบ้านได้เลย ซึ่งปัญหาสุขภาพส่วนใหญ่จะมีอาการที่ไม่รุนแรง หรือไม่จำเป็นต้องเฝ้าสังเกตุอาการอย่างใกล้ชิด เช่น การเป็นไข้หวัด ปวดหัวเล็กน้อย หรืออาการแพ้ต่าง ๆ ซึ่งการทำประกันสุขภาพแบบผู้ป่วยนอกจะมอบความคุ้มครองในเรื่องค่ารักษาพยาบาล ค่าปรึกษาพบแพทย์ รวมไปถึงค่ายา และเวชภัณฑ์ต่าง ๆ ซึ่งประกันสุขภาพนี้จะเหมาะสำหรับทุกเพศทุกวัย เนื่องจากสามารถได้รับการรักษาโดยที่ไม่ต้องสำรองจ่าย และไม่ว่าอาการเหล่านั้นจะเจ็บป่วยรุนแรงหรือเล็กน้อยก็ตาม ทำให้เป็นแบบประกันที่นิยมกันอย่างมากในปัจจุบัน
 
3. ผลประโยชน์สัญญาเพิ่มเติมอื่นๆหรือแนบท้ายสัญญา
 
นอกจากผลประโยชน์ความคุ้มครองที่กล่าวข้างต้นแล้วกรมธรรม์ประกันสุขภาพได้กำหนดเอกสารแนบท้ายเอาไว้ เพื่อเป็นการขยายความคุ้มครองเพิ่มเติมจากข้อตกลงในกรมธรรม์ประกันภัย ทั้งนี้ผู้เอาประกันภัยสามารถที่จะซื้อความคุ้มครองเพิ่มเติมนอกเหนือจากกรมธรรม์ ได้ดังนี้
สัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพโรคร้ายแรง (Critical illness Rider)
 
 
สัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพโรคร้ายแรง คือ สัญญาเพิ่มเติมที่ให้ความคุ้มครองสุขภาพในกรณีเข้ารักษาในกลุ่มโรคเฉพาะทาง เช่น โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน, โรคมะเร็ง, โรคไตวาย เป็นต้น เนื่องจากการทำประกันสุขภาพแบบปกติจะให้ความคุ้มครองการรักษาที่ไม่เพียงพอ และการรักษาบางโรคอาจจะต้องใช้ระยะเวลานานและมีค่าใช้จ่ายสูง อีกทั้งยังต้องได้รับการรักษาจากแพทย์เฉพาะทางอย่างต่อเนื่อง และซับซ้อนประกันสุขภาพแบบคุ้มครองโรคร้ายแรงเหมาะสำหรับผู้ที่คิดว่าตัวเองเป็นกลุ่มเสี่ยงที่จะเกิดโรคเหล่านั้น ไม่ว่าสาเหตุจะเกิดจากการถ่ายทอดทางพันธุกรรม หรือจากพฤติกรรมการใช้ชีวิตในประจำวัน ซึ่งจะช่วยครอบคลุมการรักษาโรคต่าง ๆ โดยเงื่อนไข และความคุ้มครองจะขึ้นอยู่กับสัญญาในกรมธรรม์ที่ได้ตกลงไว้กับบริษัทประกัน ดังนั้นก่อนตัดสินใจทำประกันควรศึกษาและทำความเข้าใจให้ดีก่อนการซื้อทุกครั้งสัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพแบบชดเชยรายได้ (Hospital Income protection หรือ HIP)
 
สัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพแบบชดเชยรายได้ หรือ HIP คือ สัญญาเพิ่มเติมที่ให้ความคุ้มครองสุขภาพที่เกี่ยวกับรายได้ในกรณีที่ผู้เอาประกันต้องพักฟื้นระหว่างรักษาตัวที่โรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม และไม่สามารถออกไปทำงานได้ตามปกติ โดยบริษัทประกันจะจ่ายชดเชยรายได้เป็นรายวันให้แก่ผู้เอาประกัน เช่น จ่ายชดเชยวันละ 300 บาท 500 บาท หรือวันละ 1,000 บาท เป็นต้น จำนวนเงินที่จะชดเชยให้นั้นขึ้นอยู่กับ แผนความคุ้มครองที่ผู้เอาประกันเลือกสัญญาเพิ่มเติมนี้เหมาะสำหรับคนวัยทำงานที่ต้องการมีรายได้ แม้จะอยู่ในระหว่างเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล โดยปกติมักคำนวณหารายได้เฉลี่ยต่อวันของตัวเอง เพื่อทำประกันที่ครอบคลุมรายได้นั้นเอง

บทความอื่นๆ